Медичне
страхування фізичних осіб

Объектом страхования по программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ являются жизнь, здоровье, трудоспособность Застрахованного лица, а именно: расходы на предоставление Застрахованному лицу необходимой медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных Договором.

На условиях программ РЕБЕНОК-КЛАССИК и  РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ на страхование принимаются исключительно дети возрастом от 1 до 16 лет. При этом ребенок принимается на страхование вместе с одним из родителей/опекунов/попечителей, который заключает договор страхования в свою пользу по любой программе данного Продукта.

Страховая сумма по программе ЭКСПРЕСС составляет 50 000,00 грн.

Страховая сумма по Программе ЭКОНОМ составляет 75 000,00 грн.

Страховая сумма по Программе СТАНДАРТ составляет 95 000,00 грн.

Страховая сумма по Программе КЛАССИК составляет 100 000,00 грн.

Страховая сумма по Программе ПРЕСТИЖ составляет 130 000,00 грн.

Страховая сумма по Программе РЕБЕНОК-КЛАССИК составляет 100 000,00 грн.

Страховая сумма по Программе РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ составляет 130 000,00 грн.

Страховая сумма по Программе ЛЮКС составляет 200 000,00 грн.

По программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ:

• Франшиза составляет 25% стоимости медицинской услуги по одному и каждому следующему обращению Застрахованного лица в случаях предоставления медицинской услуги в медицинском учреждении на один уровень выше, чем уровень медицинского учреждения по стоимости медицинских услуг согласно соответствующей Программе страхования.

• Если Договором предусматривается уплата страхового платежа частями, а до уплаты следующей части происходит страховой случай, Страховщик имеет право применять франшизу в размере 25% стоимости медицинской услуги по одному обращению Застрахованного лица за медицинской услугой, если стоимость медицинской услуги составляет больше, чем уплаченная часть страхового платежа за соответствующий период.

Дополнительно по программам КЛАССИК, РЕБЕНОК-КЛАССИК:

• • Лимит на обеспечение медикаментами при поликлиническом обслуживании предоставляется с франшизою 30% по одному и каждому страховому случаю;

Дополнительно по программам ПРЕСТИЖ, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ:

• • Услуга по обеспечению медикаментами при поликлиническом обслуживании предоставляется с франшизою 25% по одному и каждому страховому случаю;
  • Поликлиническое обслуживание в «брендовых» коммерческих медицинских учреждениях предоставляется с франшизою 50% по каждому виду медицинской услуги;

Дополнительно по программам КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ:

Дополнительные консультации докторов наук, профессоров и других ведущих специалистов (в сложных  случаях) при поликлиническом обслуживании предоставляются с франшизою 70% по одному и каждому страховому случаю.

По программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ страховыми случаями по Договору не признаются события, если они прямо или опосредованно связаны с:

• • умышленными действиями Страхователя или лица, в пользу которого заключен Договор, направленными на наступление страхового случая. Указанная норма не распространяется на действия, связанные с выполнением их гражданского или служебного долга в состоянии необходимой обороны (без превышения ее границ) или защиты имущества, жизни, здоровья, чести, достоинства и деловой репутации. Квалификация таких действий устанавливается согласно законодательству Украины;
  • умышленным представлением Страхователем/Застрахованным лицом ложных сведений о предмете Договора или о факте наступления страхового случая;
  • совершением Застрахованным лицом умышленного преступления, которое привело к страховому случаю;
  • с состоянием алкогольного опьянения, токсическим воздействием транквилизаторов, антидепрессантов, снотворных, холиномиметических (одурманивающих) и наркотических средств, кроме случаев, если применение Застрахованным лицом указанных веществ было связано с противоправными действиями третьих лиц;
  • приемом медицинских препаратов без назначения врача;
  • самоубийством или попыткой совершения самоубийства со стороны Застрахованного лица, кроме случаев, если Застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; нанесением себе телесных повреждений или других действий, направленных на наступление страхового случая;
  • лечением заболеваний или травм, возникших вследствие воздействия бактериологического, химического загрязнения, радиоактивного или другого ионизирующего излучения;
  • устранением косметических дефектов, проведением пластической, косметической, ортопедической хирургии;
  • лечением, имеющим характер экспериментального (связанного с апробацией новых методик, лекарства) или исследовательского;
  • проведением курсов санаторно-курортного лечения, косметологическим обследованием и лечением методами нетрадиционной медицины (гипноз, психотерапия, иридодиагностика, биокоррекция, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, гелиотерапия, водолечение и т.п.).

Страховщик не несет ответственности и не осуществляет страховых выплат за медицинские услуги в случае следующих заболеваний и состояний:

• хронические заболевания вне стадии обострения и функциональные состояния организма (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,  синдром неязвенной (функциональной) диспепсии, синдром раздраженного кишечника, дискинезии желчевыводящих путей и т.п.);
• дисбактериоз, функциональные нарушения органов пищеварения у лиц в возрасте старше 16 лет;
• паразитарные заболевания, инвазионные болезни (амебиаз, лямблии, гельминтозы) для лиц в возрасте старше 16 лет;
• заболевания, передающиеся половым путем согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения: сифилис, гонококковая инфекция, лимфогранулёма (венерическая), шанкроид, паховая гранулема; заболевания, передающиеся преимущественно половым путем: мочеполовой хламидиоз, мочеполовой трихомониаз, мочеполовой микоплазмоз, генитальный герпес, остроконечные кондиломы, генитальный контагиозный моллюск, папилломовирусная инфекция, гарднерелёз, урогенитальный шигелёз; цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, токсоплазмоз; смешанные мочеполовые инфекции – МКХ 10 (А 50-А64, А27);
• хронические вирусные инфекции (CMV (цитомегаловирус), вирус герпеса І и ІІ типа, Эпштейн-Барра, TORCH инфекции);
• дерматологические заболевания (микозы, онихомикозы, псориаз, экзема, себорея любого типа, угревая болезнь, демодекоз, чесотка, педикулез, алопеция, контагиозный моллюск, витилиго и т.п.), относящиеся к следующим категориям по МКХ (В 35-В49, В 85-В89, L 20-L 30, L80-L99);
• вирусные гепатиты (кроме гепатита А), цирроз, гепатоз и их последствия;
• иммунодефицитные состояния, в т.ч. ВИЧ-инфекции и СПИД, первичные и вторичные иммунодефициты; а также любые оппортунистические болезни Застрахованного лица, связанные с ВИЧ-инфекцией;
• психические заболевания, в том числе психопатии, неврозы, эпилепсия, шизофрения, расстройства психики и поведения, нарушения речи и т.п., которые входят в раздел МКХ10 коды F00-F99;
• нейроциркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония), кроме кризисного состояния;
• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит и т.п.);
•   артрит ревматоидный и его последствия, за исключением снятия стойкого болевого синдрома;
•  демиелинизирующие и дегенеративные болезни нервной системы (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и т.п.) и их последствия;
•   туберкулез и его последствия, за исключением неотложных состояний (если другое не предусмотрено Программой страхования);
•   нарушение метаболического обмена, аутоиммунные заболевания (ожирение, подагра, мочесолевой диатез, дислипидемия, метаболический синдром, тиреотоксикоз, аутоиммунный тиреоидит и т.п.) и их последствия, за исключением неотложных состояний;
•   сахарный диабет, за исключением неотложных состояний (если другое не предусмотрено Программой страхования);
•   возрастные и дегенеративно-дистрофические изменения и заболевания и их осложнения (ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия, катаракта, кардио- и пневмосклероз, атеросклероз, деформирующий остеоартроз, остеопороз, и т.п.) за исключением снятия стойкого болевого синдрома;
•   остеохондроз и дорсалгии, кроме 1 (первого) курса лечения продолжительностью 15 дней, при повторных обращениях – обеспечение медикаментами для обезболивания на срок до 10 дней по каждому повторному обращению;
•   заболевания и нарушение функций опорно-двигательной системы (сколиоз, кифоз, пяточная шпора, плоскостопие);
•   профессиональные заболевания, кроме состояния Застрахованного лица, которое нуждается в неотложной помощи;
•   эпидемии особо опасных инфекций (чума, холера, натуральная оспа, туляремия, геморрагические лихорадки);
•   врожденные пороки развития, задержка развития, врожденные заболевания и состояния и их последствия, в т.ч. полученные во время родов (дисплазия тазобедренных суставов, кривошея, фимоз, синехии, косолапость, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ЦНС), детский церебральный паралич и прочие), наследственные и генетические заболевания, нарушения речи, деформации и хромосомные нарушения;
•   болезни системы крови, кроме железодефицитной анемии и анемии, обусловленной острой кровопотерей;
•   хронические болезни периферийных сосудов (варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно), кроме состояний обострения, когда оплачивается первый курс медикаментозного лечения продолжительностью до 15 дней;
•   хроническая печеночная и почечная недостаточность.

Страховщик не возмещает расходы:

•  на медицинские услуги, медикаменты и товары медицинского назначения, не назначенные врачом; лекарства, приобретенные вне аптечной сети Украины; средства ухода (бандаж, эластичные бинты, пеленки, памперсы, подгузники и т.п.), косметические, гигиенические и дезинфицирующие средства;
• на пребывание в стационаре для осуществления опекунского ухода, услуги сиделки и т.п.;
• на профилактические, диспансерные, реабилитационные, косметологические (в т.ч. массаж косметический), миорелаксацию, криомассаж, криотерапию, бальнеотерапию, лечебную физкультуру, консультации психолога, логопеда, сурдолога, психиатра, психоаналитика, диетолога, иммунолога, генетика и т.п.;
•   на лечебно-оздоровительные мероприятия, в т.ч. массаж профилактический, если другое не предусмотрено Программой;
•   на препараты – аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, диферелин и т.п.), гормональные спирали;
•   на поливитаминные средства, иммуномодуляторы, БАДы (пищевые добавки), биостимуляторы, гепато- и хондропротекторы, гомеопатические препараты, пробиотики, препараты, понижающие уровень липидов в крови, препараты крови, а также обеспечение лечебными средствами, не зарегистрированными в Украине, если другое не предусмотрено Программой;
•  на медицинские справки для ГАИ, ношение оружия, посещение бассейна, освидетельствование водителей, тесты на профпригодность, сбор и оформление документации для МСЭК с целью получения или подтверждения группы инвалидности и т.п.;
•  на медицинские справки для вступления в учебные, детские учреждения, если другое не предусмотрено Программой;
•  на пластические и реконструктивные операции (включая плановую герниопластику, ринопластику, септопластику, реконструктивные операции на опорно-двигательной системе и т.п.);
•  на операции на сердце и сосудах, в т.ч. стентирование, плановые операции с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИКО), на трансплантацию органов и тканей;
•  на обеспечение и оплату стоимости приобретения, ремонта, проката ортопедических аппаратов, корректирующих медицинских устройств и приборов (слуховые аппараты, протезы, костыли, коляски, слуховые имплантаты, водители сердечного ритма, оправы для очков, МОС (металлоостеосинтез) и т.п.);
•  на комплексное лечение состояний, требующих применения заместительной терапии, сроком свыше 30 календарных дней (гормональные, ферментные препараты);
•  на медикаменты, необходимые для длительного приема при хронических заболеваниях (кроме стадии обострения, в период которой покрываются все расходы до стабилизации состояния здоровья сроком до 15 дней);
•  на диагностику, медикаменты и/или медицинские манипуляции, связанные с контрацепцией, стерилизацией, бесплодием, нарушением менструального цикла, гиперандрогенией, поликистозом яичников, синдромом истощения яичников, гиперпролактинемией, импотенцией, климактерическим синдромом, эндометриозом, фибромиомой, мастопатией, сексуальными дисфункциями;
•  на определение гормонального состояния, кроме 4-х гормонов за весь период действия Договора по назначению врача;
•  на искусственное оплодотворение, планирование семьи, проведение аборта без медицинских показаний;
•  на лечение офтальмологических заболеваний, а именно: близорукость, дальнозоркость, астигматизм, катаракта, астенопия, косоглазие, глаукома, синдром « сухого глазу», миопия, компьютерный синдром, дегенеративно-дистрофические изменения сетчатки; оптическую та лазерную коррекцию зрения; аппаратное лечение зрения;
•  на ортодонтию, лечение тканей ортодонта аппаратом «Вектор», замену старых пломб с профилактической целью, использование профилактических средств для эмали;
•  на определение аллергенов (аллергологические панели и аллергены по отдельности);
•  на лечение доброкачественных новообразований в том числе удаление новообразований кожи (бородавки, папилломы, липомы, гемангиомы и прочие), за исключением их травмирования и/или кровотечения;
•  на лечение, проходящее после окончания срока действия Договора, кроме случаев, когда лечение в условиях стационара начато в период действия Договора, при этом Страховщик возмещает расходы на стационарное лечение не более чем за 10 календарных дней после окончания действия Договора.

Страховщик не возмещает расходы на организацию предоставления и оплату стоимости медицинских услуг на:

•  беременность, ее последствия и осложнения после 29-ой недели беременности; роды, за исключением внематочной беременности и необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям;
•  обследования и лечение, связанные с абортами или родами и их последствиями;
•  реабилитационную терапию;
•  лечение онкологических заболеваний (если другое не предусмотрено Программой страхования);
•  лечение сахарного диабета (если другое не предусмотрено Программой страхования);
•  профилактические осмотры, вакцинации согласно календарю прививок, утвержденному МЗ Украины (если другое не предусмотрено Программой страхования);
•  ортопедическую стоматологию, включая плановое протезирование;
•  плановое стоматологическое лечение (услуги);
•  корректирующие медицинские устройства и приборы (корректирующие и контактные линзы и средства хранения контактных линз);
•  лечение и профилактику компьютерного синдрома; использование лазерных технологий лечения;
•  получение медицинских и других услуг в случаях, когда они были осуществлены вопреки советам врача или заранее спланированному или предусмотренному лечению;
•  транспортировку Застрахованного лица из одного медицинского учреждения в другое без предварительного согласования с Сервисной службой или со Страховщиком;
•  оплату за питание и пребывание в стационаре одного из родителей Застрахованного ребенка, если ребенку на момент госпитализации исполнилось больше 6 (шесть) полных лет.

По программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ основаниями для отказа Страховщика в осуществлении страховой выплаты являются:

• в случаях самостоятельного, без согласования с Сервисной службой или Страховщиком, обращения Застрахованного лица за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, за исключением случаев, связанных с предоставлением неотложной медицинской помощи Застрахованному лицу;
• получение Страхователем/Застрахованным лицом возмещения убытков в полном объеме от лица, виновного у них причинении;
• несвоевременное уведомление Страхователем/Застрахованным лицом о наступлении страхового случая без уважительных на то причин или создание Страховщику препятствий в определении обстоятельств, характера и размера убытков;
• нарушение Застрахованным лицом рекомендаций врача или Сервисной службы;
• несвоевременное предоставление Страхователем/Застрахованным лицом документов на осуществление страховой выплаты согласно п. 9 Информации о стандартном страховом продукте.
• Страховщик не несет ответственности и не осуществляет страховых выплат за медицинские услуги, если они прямо или косвенно связаны со стихийным бедствием, непосредственным или опосредствованным влиянием военных действий любого рода, религиозных, гражданских волнений и забастовок, с любыми террористическими действиями или любыми другими действиями по политическим мотивам независимо от того, участвовало ли в них или нет Застрахованное лицо.
•  моральные убытки и упущенную выгоду, благотворительные взносы.
•  необоснованный вызов врача (домой или в офис) или неотложной медпомощи.

Под необоснованным вызовом подразумевается: вызов осуществлен Застрахованным лицом для медицинского обслуживания незастрахованного лица; вызов/обращение Застрахованного лица осуществлен не в медицинских целях, вызов неотложной медпомощи с целью получения плановых медицинских манипуляций; вызов/обращение, в случае которого Застрахованное лицо отсутствует при вызове врача или бригады скорой медицинской помощи по сообщенному адресу.

• Если в период действия настоящего Договора Застрахованному лицу установлена инвалидность І, ІІ и ІІІ группы или установлена инвалидность ребенку, не возмещаются любые диагностические, консультационные и лечебные мероприятия, направленные на диспансерное наблюдение и лечение заболевания, по которому установлена группа инвалидности, кроме случаев предоставления неотложной помощи.
• Если Застрахованному лицу на момент заключения настоящего Договора установлена инвалидность ІІІ группы, Страховщик не возмещает любые диагностические, консультационные и лечебные мероприятия, которые направлены на диспансерное наблюдение и лечение заболевания, по которому установлена группа инвалидности, кроме случаев предоставления неотложной помощи.
• Если при заключении Договора Страхователь/Застрахованное лицо не указало в Декларации или предоставило ложные данные относительно установленной группы инвалидности, Страховщик освобождается от организации медицинских услуг, не осуществляет страховых выплат и досрочно прекращает действие настоящего Договора.

При этом:

• Страховщик  возвращает  Страхователю/Застрахованному лицу страховые  платежи за период,  оставшийся до окончания срока действия настоящего Договора, за вычетом нормативных затрат на ведение дела, определенных при расчете страхового тарифа, и фактических выплат страховых сумм, которые были осуществлены или будут осуществлены по настоящему Договору.

Страхователь/Застрахованное лицо возвращает Страховщику полученные страховые выплаты, включая выплаты, поступившие в медицинские учреждения в период лечения.

По программами медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ порядок расчетов и условия осуществления страховых выплат следующие:

• Страховая выплата в счет оплаты расходов на медицинские услуги, предусмотренных Договором, организованных Сервисной службой/Страховщиком для Застрахованного лица, осуществляется Страховщиком без участия Застрахованного лица на основании выставленных Страховщику счетов медицинскими учреждениями.
• Основанием для оплаты является счет от медицинского учреждения, заведения за предоставленные Застрахованному лицу медицинские услуги, предусмотренные Договором, вместе с документами, которые обосновываются причины обращения за такими услугами.
• При наступлении страхового случая, в случае самостоятельной оплаты (предварительно согласованной со Страховщиком/Сервисной службой) Страхователем (Застрахованным лицом) стоимости медицинских услуг, предусмотренных Договором, расходы Застрахованного лица возмещаются Страховщиком после рассмотрения оригиналов документов, подтверждающих факт наступления страхового случая и сумму расходов.
• При этом предоставить Страховщику все необходимые документы, которые предусмотрены п. 9 Информации о стандартном страховом продукте:
  • не позднее 30 (тридцать) календарных дней с даты выписки из стационара;
  • не позднее 30 (тридцать) календарных дней с даты оплаты предоставленной медицинской услуги.
• Если лечение Застрахованного лица (вследствие неотложного состояния) начато в стационаре медицинского учреждения в период действия Договора, то Страховщик возмещает расходы на стационарное лечение не более чем за 10 (десять) календарных дней после окончания действия Договора.
• Общий объем страховых выплат по всем страховым случаям, которые произошли в период действия Договора, не может превышать страховой суммы, установленной Договором.
• Расчет страховой выплаты осуществляется в пределах предельной страховой суммы по медицинской услуге по Застрахованному лицу.
• Если расходы Застрахованного лица, связанные с получением медицинских услуг, указанных в Программе, застрахованы у нескольких страховщиков, то в случае наступления страхового случая страховая выплата, которая выплачивается всеми страховщиками, не должна превышать действительных расходов. При этом каждый страховщик осуществляет выплату пропорционально размера страховой суммы по своему договору страхования.
• Документы, которые предоставляются Застрахованным лицом для подтверждения факта наступления страхового случая и суммы расходов (в случае самостоятельной оплаты):
  • письменное заявление о страховой выплате (установленной Страховщиком формы);
  • копия медицинской справки (выписка из истории болезни и/или эпикриза и/или амбулаторной карты) с указанием фамилии пациента, точного диагноза, даты обращения за медпомощью, продолжительности и описания проведенного лечения, подписанная ответственным лицом и заверенная печатью медицинского учреждения; копия листа временной потери трудоспособности из медицинского учреждения с соответствующим штампом в случае временной нетрудоспособности Застрахованного лица;
  •  копии рецептов, выписанных Застрахованному лицу лечащим врачом, на приобретение медикаментов с указанием названия каждого медицинского препарата и его количества;
  • оригиналы документов, подтверждающие факт оплаты медикаментов, предоставленных медицинских услуг, предусмотренных Программой (расчетно-кассовые документы, товарные чеки, фискальные чеки,  банковские квитанции и т.п.);
  • копия лицензии, копия свидетельства о государственной регистрации, копия свидетельства об уплате единого налога (в случае получения услуг в частных учреждениях);
  • документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты (паспорт), и копия справки о присвоении ему идентификационного номера;
  • для детей возрастом до 18 лет – свидетельство о рождении ребенка или паспорт, паспорт и справка о присвоении идентификационного номера одного из родителей/опекунов/попечителей.
• Учитывая особенности конкретного страхового случая, по письменному согласию Страховщика, может быть уменьшен перечень документов, подтверждающих наступление страхового случая и размер убытка, которые должны быть предоставлены Страховщику.
• Для принятия обоснованного решения по заявленному событию, выяснения обстоятельств страхового случая и определения размера страховой выплаты, Страховщик имеет право письменно требовать представления других документов с обоснованием причин требования, подтверждающих факт и обстоятельства наступления страхового случая.
• Требование Страховщика относительно предоставления дополнительных документов должно быть заявлено не позднее 20 (двадцати) рабочих дней с даты предоставления Страхователем последнего документа из перечня документов, предусмотренных п. 9 Информации о стандартном страховом продукте, с обоснованием такой необходимости в письменной форме.
• Документы предоставляются Страховщику в форме оригинальных экземпляров, заверенных надлежащим образом копий или простых копий, при условии предоставления на осмотр оригиналов. Страхователь может представить документы по случаю, заявленному как страховой, лично путем обращения в офис Страховщика, или по согласию Страховщика путем направления на адрес корпоративной электронной почты Страховщика [email protected], и/или на отдельно сгенерированную ссылку, присланную Страхователю с помощью средств мобильной связи или приложений-мессенджеров, и/или в официальную учетную запись в приложениях-мессенджерах сотрудника Страховщика, или другим образом (предоставление лично представителю Страховщика, предоставление с помощью средств почтовой связи и т.п.). Ответственность за предоставление, достоверность информации, указанной в копиях предоставленных документов, несет Страхователь. При этом в случае необходимости Страховщик имеет право требовать от Страхователя предоставления оригиналов соответствующих документов.
•  Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, предоставляется письменно по форме, установленной Страховщиком, и в виде оригинала или может быть направлено в электронной форме через личный кабинет Страхователя на сайте и/или с электронного адреса Страхователя (Выгодоприобретателя), или номера телефона Страхователя (Выгодоприобретателя), указанных в Полисе (Индивидуальном предложении), на официальный электронный адрес Страховщика или в официальный Телеграмм или Viber-каналы Страховщика с обязательным последующим предоставлением оригинала Заявления.
• Если документы предоставлены Страховщику не в полном объеме и/или в ненадлежащей форме, и/или оформлены с нарушением существующих норм (отсутствует номер, дата, штамп, печать, есть исправления текста и т.п.), и/или выданы органами и/или лицами, которые созданы и/или избраны, и/или назначены в непредвиденном действующим законодательством Украины порядке, то такие документы считаются непредоставленными Страховщику, и соответственно, выплата страхового возмещения не производится до ликвидации этих недостатков. Об этом Страховщик уведомляет Страхователя в письменной форме.
• Непредоставление Страховщику документов, предусмотренных п. 9 Информации о стандартном страховом продукте, в течение 30 (тридцати) календарных дней с даты наступления события, которое может быть определено Страховщиком страховым случаем, или момента первой возможности получения документов, срок выдачи которых определен законодательством, является основанием для отказа в выплате страхового возмещения.
• В случае самостоятельной оплаты Страхователем/Застрахованным лицом стоимости медицинских услуг, предусмотренных Договором:
  • Страховщик принимает решение о выплате или отказе в страховой выплате в течение 20 рабочих дней со дня получения Страховщиком последнего необходимого документа, подтверждающего факт наступления, причины, обстоятельства и последствия страхового случая.
  • Страховая выплата осуществляется на основании заявления Страхователя/Застрахованного лица на страховую выплату и составленного Страховщиком страхового акта, с определением размера страховой выплаты. Страховщик осуществляет страховую выплату в течение 5 (пять) рабочих дней после составления страхового акта.

Решение об отказе в страховой выплате Страховщик направляет Страхователю/Застрахованному лицу в письменной форме с обоснованием причин в течение 5 (пять) рабочих дней со дня его принятия.

Страховой продукт «Медицинское страхование физических лиц», код страхового продукта 716, не предлагается вместе с сопутствующими и/или дополнительными товарами, работой или услугами, которые не являются страховыми, как составляющая одного пакета или договора.

Страховым риском по программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ является расстройство здоровья Застрахованного лица, требующее предоставления ему медицинской помощи.

По программам ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ Страховщик обеспечивает организацию и оплату стоимости следующих медицинских услуг, а именно:

Поликлиника – амбулаторно-поликлиническое лечение, предусматривающее обеспечение и оплату стоимости медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях и/или при лечении в дневном стационаре. Консультации врачей, проведение лабораторно-инструментальных исследований, лечебных процедур в отделениях поликлиники и дома, обеспечение медикаментами.*

*По программе ЭКСПРЕСС предполагается только организация медицинского сопровождения Сервисной компанией вышеупомянутых медицинских услуг без оплаты их стоимости.

Скорая медицинская помощь предусматривает обеспечение и оплату стоимости предоставления первой медпомощи выездных общепрофильных и специализированных бригад скорой медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни Застрахованного лица (при неотложном состоянии), потерпевшего от несчастных случаев или при острых заболеваниях, или при обострении хронического заболевания.

Стационар – обеспечение и оплата стоимости медицинских услуг в условиях стационара, а именно: проведение современных диагностических (лабораторных, аппаратных и инструментальных) исследований, консультаций специалистов соответствующего профиля, оперативное и/или консервативное лечение, лечебные манипуляции и процедуры, обеспечение медикаментами, пребывание в палатах в соответствии с выбранной Программой и питанием (стандартным), которое предусмотренное медицинским учреждением; транспортировка Застрахованного лица в другое медицинское учреждение по назначению врача. Страхователю/Застрахованному лицу согласно Программы предоставляются следующие медицинские услуги в условиях стационара.

Стационар неотложный – лечение Застрахованного лица в условиях стационара при неотложных состояниях в медицинских учреждениях предусмотренных Программой страхования.

Дополнительно по программам ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ Страховщик обеспечивает организацию и оплату стоимости следующих медицинских услуг:

Диагностика и лечение туберкулеза* – организация предоставления и оплата стоимости комплекса мероприятий, направленных на диагностику и лечение (включая медикаменты) туберкулеза, который впервые выявлен в период действия договора страхования. Проведение курса лечения сроком не более 30 суток с момента установления диагноза.

Диагностика и лечение онкологических заболеваний* – организация предоставления и оплата стоимости комплекса мероприятий, направленных на диагностику и лечение (включая медикаменты) онкологических заболеваний, которые впервые выявлены в период действия договора страхования. Проведение первого курса хирургического, химеотерапевтического или лучевого лечения.

Диагностика и лечение сахарного диабета* – организация предоставления и оплата стоимости комплекса мероприятий, направленных на диагностику и лечение (включая медикаменты) сахарного диабета, который впервые выявлен в период действия договора страхования. Проведение курса лечения сроком не более 30 суток с момента установления диагноза.

* По программе ЭКОНОМ предполагается проведение исключительно диагностики вышеупомянутых заболеваний.

Дополнительно по программам ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ Страховщик обеспечивает организацию и оплату стоимости следующих медицинских услуг:

Неотложная стоматологическая помощь – консультация и осмотр врача, рентгенодиагностика, удаление зуба, обезболивание, депульпация, кюретаж пародонтальных карманов (при абсцедировании), установка временной пломбы по показаниям.

Дополнительно по программам РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ Страховщик обеспечивает организацию и оплату стоимости следующих медицинских услуг:

Медицинский осмотр – прохождение ежегодного медицинского осмотра в амбулаторно-поликлинических условиях.

Весь перечень и объем услуг, предоставляемых по программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ, указан в таблице «ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. Страховой продукт "Медицинское страхование физических лиц", код 716», которая является Приложением 1 к Информации о стандартном страховом продукте.

Ограничения страхования

По Договору не могут быть Застрахованы лица, которые:

• • являются гражданами Российской Федерации или Республики Беларусь, кроме граждан Российской федерации/Республики Беларусь, имеющих действительный вид на жительство в Украине;
  • имеют наследственные заболевания, нарушения хромосомного набора, врожденные аномалии развития;
  • признаны в установленном порядке недееспособными лицами;
  • страдают расстройствами психики и поведения, онкологическими заболеваниями, в том числе онкогематологическими;
  • являются ВИЧ-инфицированными; страдают туберкулезом, венерическими болезнями, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
  • являются лицом с инвалидностью I, ІІ группы, являются лицом с инвалидностью с детства;
  • больны ревматизмом, пороками сердца; хронической недостаточностью кровообращения, начиная со стадии ІІВ и выше; гепатитом В или С, циррозом печени; инсулинозависимым сахарным диабетом; гломерулонефритом, хронической почечной недостаточностью ІІ степени и выше; острым энцефалитом, рассеянным склерозом; эпилепсией, паркинсонизмом, шизофренией; болезнью Бехтерева, склеродермией, системной красной волчанкой; имеют трансплантированные органы (кроме зубов, волос и кожи);

• • на момент заключения Договора страхования находятся на амбулаторном или стационарном лечении (госпитализированы);

имеют возраст меньше 1 (один) года и больше 70 (семьдесят) полных лет (или больше 16 полных лет по программам РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ).

По программе ЭКСПРЕСС:

Минимальное значение страхового тарифа: 2,71 %;

Максимальное значение страхового тарифа: 3,2 %;

Минимальный размер страховой премии: 1 355,00 грн. ;

Максимальный размер страховой премии: 1 600,00 грн.

По программе ЭКОНОМ:

Минимальное значение страхового тарифа: 4,86 %;

Максимальное значение страхового тарифа: 5,73 %;

Минимальный размер страховой премии: 3 645,00 грн. ;

Максимальный размер страховой премии: 4 300,00 грн.

По программе СТАНДАРТ:

Минимальное значение страхового тарифа: 6,16 %;

Максимальное значение страхового тарифа: 7,26 %;

Минимальный размер страховой премии: 5 852,00 грн. ;

Максимальный размер страховой премии: 6 900,00 грн.

По программе КЛАССИК:

Минимальное значение страхового тарифа: 9,75 %;

Максимальное значение страхового тарифа: 11,5 %;

Минимальный размер страховой премии: 9 750,00 грн. ;

Максимальный размер страховой премии: 11 500,00 грн.

По программе РЕБЕНОК-КЛАССИК:

Минимальное значение страхового тарифа: 11,7 %;

Максимальное значение страхового тарифа: 13,8 %;

Минимальный размер страховой премии: 11 700,00 грн. ;

Максимальный размер страховой премии: 13 800,00 грн.

По программе ПРЕСТИЖ:

Минимальное значение страхового тарифа: 10,11 %;

Максимальное значение страхового тарифа: 11,92 %;

Минимальный размер страховой премии: 13 143,00 грн. ;

Максимальный размер страховой премии: 15 500,00 грн.

По программе РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ:

Минимальное значение страхового тарифа: 11,87 %;

Максимальное значение страхового тарифа: 14,0 %;

Минимальный размер страховой премии: 15 431,00 грн. ;

Максимальный размер страховой премии: 18 200,00 грн.

По программе ЛЮКС:

Минимальное значение страхового тарифа: 10,6 %;

Максимальное значение страхового тарифа: 12,5 %;

Минимальный размер страховой премии: 21 200,00 грн. ;

Максимальный размер страховой премии: 25 000,00 грн.

По программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС к данным страховым тарифам может применяться коэффициент 1,5, учитывающий возраст Застрахованного лица, если возраст такого лица составляет от 66 до 70 лет.

По программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ:

•  к данным страховым тарифам может применяться коэффициент, учитывающий порядок внесения страховых платежей - 1,10, если страховой платеж по Договору выплачивается не единовременно.
• при пролонгации Договора на новый период, если убыточность по Договору будет составлять более 75%, то к данным страховым тарифам будет применяться коэффициент убыточности, рассчитываемый по формуле: Куб=1+(Уб-75%)/(100%)

             где 75 % – плановая убыточность страховой премии,

Уб – фактическая убыточность страховой премии.

По программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ срок действия Договора составляет 12 месяцев.

Договор вступает в силу с 00 часов 00 минут по Киевскому времени десятого календарного дня с даты уплаты Страхователем страхового платежа (или первой его части) и отмечается в Индивидуальном предложении/Полисе/Части 1 Договора как начало действия Договора, и действует до 24 часов 00 минут по Киевскому времени даты, указанной в Индивидуальном предложении/Полисе/Части 1 Договора как дата окончания действия Договора. Дата уплаты страхового платежа по Договору соответствует дате заключения Договора. В случае неуплаты страхового платежа (или первой его части) в установленные в Индивидуальном предложении/Полисе/Части 1 Договора сроки и размерах, Договор считается не вступившим в силу.

По программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ территорией действия Договора является территория Украины с учетом ограничений относительно территорий, на которых Договор не действует.

Договор не действует на территориях Украины с ограниченным покрытием, перечень которых размещен на официальном сайте Страховщика, при условии, что Страховщик приказом или решением Правления определил перечень этих территорий, на территориях, которые находятся во временной оккупации, и территориях, неподконтрольных официальной украинской власти, которые признаны таковыми согласно Закону Украины «Об обеспечении прав и свобод граждан и правовом режиме на временно оккупированной территории Украины» и Приказа Министерства по вопросам реинтеграции временно оккупированных территорий Украины от 22 декабря 2022 года № 309 «Об утверждении Перечня территорий, на которых ведутся (велись) боевые действия или временно оккупированных Российской Федерацией» с изменениями и дополнениями на момент события, имеющего признаки страхового случая, а в случае их отмены – других аналогичных нормативных актов действующего законодательства. В любом случае действие Договора не распространяется на территории, которые официально объявлены зонами боевых действий, военных конфликтов, зонами, подпадающими под санкции ООН.

Срок действия договора страхования не может быть продлен. Для продолжения страховой защиты нужно заключить новый договор страхования.

По программе медицинского страхования ЭКСПРЕСС:

• лимит страховых выплат на медикаментозное обеспечение при неотложном стационарном лечении составляет 3 000,00 грн. в год.

По программе медицинского страхования ЭКОНОМ:

• Лимит страховых выплат при поликлиническом обслуживании составляет 5 000,00 грн. в год.
• Лимит на обеспечение медикаментами при поликлиническом обслуживании составляет 1 500,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат на медикаментозное обеспечение при неотложном стационарном лечении составляет 3 500,00 грн. в год.

По программе медицинского страхования СТАНДАРТ:

• Лимит страховых выплат при поликлиническом обслуживании составляет 7 000,00 грн. в год.
• Лимит на обеспечение медикаментами при поликлиническом обслуживании составляет 3 000,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат на медикаментозное обеспечение при неотложном стационарном лечении составляет 5 000,00 грн. в год. Лимит страховых выплат при критических заболеваниях составляет 5000,00 грн. в год.

По программе медицинского страхования КЛАССИК:

• Лимит страховых выплат на медикаментозное обеспечение при неотложном стационарном лечении составляет 7 000,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат при критических заболеваниях составляет 10 000,00 грн. в год.

По программе медицинского страхования РЕБЕНОК-КЛАССИК:

• Лимит страховых выплат при неотложной стоматологической помощи составляет 1000,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат при критических заболеваниях составляет 10 000,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат при предоставлении услуги медицинского осмотра при поликлиническом обслуживании составляет 1000,00 грн. в год.

По программе медицинского страхования ПРЕСТИЖ:

• Лимит страховых выплат при неотложной стоматологической помощи составляет 1 000,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат при критических заболеваниях составляет 20 000,00 грн. в год.

По программе медицинского страхования РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ:

• Лимит страховых выплат при неотложной стоматологической помощи составляет 1 500,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат при критических заболеваниях составляет 20 000,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат при предоставлении услуги медицинского осмотра при поликлиническом обслуживании составляет 1 000,00 грн. в год.

По программе медицинского страхования ЛЮКС:

• Лимит страховых выплат при неотложной стоматологической помощи составляет 2 000,00 грн. в год.
• Лимит страховых выплат при критических заболеваниях составляет 30 000,00 грн. в год.

По программам медицинского страхования СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ лимит на проведение физиотерапевтических процедур при предоставлении поликлинической помощи установлен в количестве до 10 сеансов в год.

По программам медицинского страхования КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ лимит на проведение лечебного массажа или мануальной терапии по назначению врача при предоставлении поликлинической помощи установлен в количестве до 10 сеансов в год.

По программам медицинского страхования ЭКСПРЕСС, ЭКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАССИК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, РЕБЕНОК-КЛАССИК, РЕБЕНОК-ПРЕСТИЖ:

• Страховщик имеет право отказать в осуществлении страховой выплаты, если Страхователь несвоевременно сообщит о наступлении страхового случая без уважительных причин или не будет исполнять другие обязанности, определенные Договором или законодательством, если это привело к невозможности Страховщика установить факт, причины и обстоятельства наступления страхового случая.
• Договор вступает в силу при условии уплаты страхового платежа в полном объеме (или первой его части) в установленный Договором срок. Если Страхователь не уплатит страховой платеж (первую его часть) в течение срока, указанного в Договоре, Договор считается не вступившим в силу.

Если Договором страхования предусмотрена уплата страхового платежа частями, а до уплаты следующей части произошел страховой случай, то Страховщик осуществляет страховую выплату на условиях п. 5 Информации о стандартном страховом продукте; если стоимость медицинской услуги больше, чем часть уплаченного страхового платежа за этот период, или Страхователь имеет право уплатить неуплаченную часть страхового платежа в полном объеме до момента предоставления медицинской помощи.

НАСК «ОРАНТА» не предоставляет скидки на страховой продукт «Медицинское страхование физических лиц», код страхового продукта 716, акционных предложений Страховщика нет.