Медичне
страхування фізичних осіб

Об’єктом страхування за програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ є життя, здоров’я, працездатність Застрахованої особи, а саме: витрати на надання Застрахованій особі необхідної медичної допомоги в обсязі та на умовах, передбачених Договором.

На умовах програм ДИТИНА-КЛАСІК та  ДИТИНА – ПРЕСТИЖ на страхування приймаються виключно діти у віці від 1 до 16 років. При цьому дитина приймається на страхування разом з одним з батьків/опікунів/піклувальників, який  укладає договір страхування на свою користь за будь-якою програмою даного Продукту.

Страхова сума за програмою ЕКСПРЕС становить 50 000,00 грн.

Страхова сума за Програмою ЕКОНОМ становить 75 000,00 грн.

Страхова сума за Програмою СТАНДАРТ становить 95 000,00 грн.

Страхова сума за Програмою КЛАСІК становить 100 000,00 грн.

Страхова сума за Програмою ПРЕСТИЖ становить 130 000,00 грн.

Страхова сума за Програмою ДИТИНА-КЛАСІК становить 100 000,00 грн.

Страхова сума за Програмою ДИТИНА-ПРЕСТИЖ становить 130 000,00 грн.

Страхова сума за Програмою ЛЮКС становить 200 000,00 грн.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ:

• Франшиза складає 25% вартості медичної послуги за одним та кожним наступним зверненням Застрахованої особи у випадках при наданні медичної послуги в медичному закладі на один рівень вище, ніж рівень медичного закладу за вартістю медичних послуг згідно з відповідною Програмою страхування.

• Якщо Договором передбачається сплата страхового платежу частинами, а до сплати наступної частини стається страховий випадок, Страховик має право застосовувати франшизу у розмірі 25% вартості медичної послуги за одним зверненням Застрахованої особи за медичною послугою, якщо вартість медичної послуги становить більше, ніж сплачена частина страхового платежу за відповідний період.

Додатково за програмами КЛАСІК, ДИТИНА-КЛАСІК:

• • Ліміт на забезпечення медикаментами при поліклінічному обслуговуванні надається з франшизою 30% за одним та кожним страховим випадком;

Додатково за програмами ПРЕСТИЖ, ДИТИНА-ПРЕСТИЖ:

• • Послуга із забезпечення медикаментами при поліклінічному обслуговуванні надається з франшизою 25% за одним та кожним страховим випадком;
  • Поліклінічне обслуговування у «брендових» комерційних медичних закладах надається з франшизою 50% за кожним видом медичної послуги;

Додатково за програмами КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ:

• • Додаткові консультації докторів наук, професорів та інших провідних фахівців (у складних  випадках) при поліклінічному обслуговуванні надаються з франшизою 70% за одним та кожним страховим випадком.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ страховими випадками за Договором не визнаються події, якщо вони прямо чи опосередковано пов’язані із:

• • навмисними діями Страхувальника або особи, на користь якої укладено Договір, що спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язані з виконанням їх громадянського чи службового обов’язку в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров’я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація таких дій встановлюється відповідно до законодавства України;
  • навмисним поданням Страхувальником/Застрахованою особою неправдивих відомостей про предмет Договору або про факт настання страхового випадку;
  • вчиненням Застрахованою особою умисного злочину, що призвів до страхового випадку;
  • станом алкогольного сп’яніння, токсичним впливом транквілізаторів, антидепресантів, снодійних, холіноміметичних (одурманюючих) та наркотичних засобів, окрім випадків, якщо застосування Застрахованою особою зазначених речовин було пов’язане з протиправними діями третіх осіб;
  • прийомом медичних препаратів без призначення лікаря;
  • самогубством або спробою вчинення самогубства з боку Застрахованої особи, окрім випадків, якщо Застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб; нанесенням собі тілесних ушкоджень чи інших дій, спрямованих на настання страхового випадку;
  • лікуванням захворювань чи травм, що виникли внаслідок дії бактеріологічного, хімічного забруднення, радіоактивного чи іншого іонізуючого випромінювання;
  • усуненням косметичних дефектів, проведенням пластичної, косметичної, ортопедичної хірургії;
  • лікуванням, що має характер експериментального (пов’язаного з апробацією нових методик, ліків) або дослідницького;
  • проведенням курсів санаторно-курортного лікування, косметологічним обстеженням та лікуванням методами нетрадиційної медицини (гіпноз, психотерапія, іридодіагностика, біокорекція, гірудотерапія, голкорефлексотерапія, геліотерапія, водолікування тощо).

Страховик не несе відповідальності і не здійснює страхових виплат за медичні послуги у разі наступних захворювань та станів:

• хронічні захворювання поза стадією загострення та функціональні стани організму (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба,  синдром невиразкової (функціональної) диспепсії, синдром подразненого кишечника, дискінезії жовчовивідних шляхів тощо);
• дисбактеріоз, функціональні порушення органів травлення у осіб віком старше 16 років;
• паразитарні захворювання, інвазійні хвороби (амебіаз, лямблії, гельмінтози) для осіб віком старше 16 років;
• захворювання, що передаються статевим шляхом відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони здоров'я: сифіліс, гонококова інфекція, лімфогранульома (венерична), шанкроїд, пахова гранульома; захворювання, що передаються переважно статевим шляхом: сечостатевий хламідіоз, сечостатевий трихомоніаз, сечостатевий мікоплазмоз, генітальний герпес, гострокінцеві кондиломи, генітальний контагіозний молюск, папіломовірусна інфекція, гарднерельоз, урогенітальний шигельоз; цитомегаловірусна інфекція, уреаплазмоз, токсоплазмоз; змішані сечостатеві інфекції – МКХ 10 (А50-А64, А27);
• хронічні вірусні інфекції (CMV (цитомегаловірус), вірус герпесу І та ІІ типу, Епштейн-Барра, TORCH інфекції);
• дерматологічні захворювання (мікози, оніхомікози, псоріаз, екзема, себорея будь-якого типу, вугрова хвороба, демодекоз, короста, педикульоз, алопеція, контагіозний молюск, вітіліго тощо), що відносяться до наступних категорій за МКХ (В35-В49, В85-В89, L 20-L 30, L80-L99);
• вірусні гепатити (крім гепатиту А), цироз, гепатоз та їх наслідки;
• імунодефіцитні стани, в т.ч. ВІЛ-інфекції та СНІД, первинні та вторинні імунодефіцити; а також будь-які опортуністичні хвороби Застрахованої особи, пов’язані з ВІЛ-інфекцією;
• психічні захворювання, в тому числі психопатії, неврози, епілепсія, шизофренія, розлади психіки і поведінки, порушення мови тощо, які входять до розділу МКХ10 коди F00-F99;
• нейроциркуляторна дистонія (вегето-судинна дистонія), крім кризового стану;
• системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, склеродермія, дерматоміозит тощо);
•   артрит ревматоїдний, та його наслідки, за виключенням зняття стійкого больового синдрому;
•   демієлінізуючі та дегенеративні хвороби нервової системи (розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, хвороба Альцгеймера тощо) та їх наслідки;
•   туберкульоз та його наслідки, за виключенням невідкладних станів (якщо інше не передбачено Програмою страхування);
•   порушення метаболічного обміну, аутоімунні захворювання (ожиріння, подагра, сечосольовий діатез, дисліпідемія, метаболічний синдром, тиреотоксикоз, аутоімунний тіреоїдит тощо) та їх наслідки, за виключенням невідкладних станів;
•   цукровий діабет, за виключенням невідкладних станів (якщо інше не передбачено Програмою страхування);
•   вікові та дегенеративно-дистрофічні зміни і захворювання та їх ускладнення (ДЕП – дисциркуляторна енцефалопатія, катаракта, кардіо - та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, остеопороз, тощо) за виключенням зняття стійкого больового синдрому;
•   остеохондроз та дорсалгії, крім 1 (першого) курсу лікування тривалістю 15 днів, при повторних зверненнях – забезпечення медикаментами для знеболення на термін до 10 днів за кожним повторним зверненням;
•   захворювання та порушення функцій опорно-рухової системи (сколіоз, кіфоз, п’яткова шпора, плоскостопість);
•   професійні захворювання, окрім стану Застрахованої особи, що потребує невідкладної допомоги;
•   епідемій особливо небезпечних інфекцій (чума, холера, натуральна віспа, туляремія, геморагічні лихоманки);
•   вроджені вади розвитку, затримка розвитку, вроджені захворювання і стани та їх наслідки, в т. ч. отримані під час пологів (дисплазія кульшових суглобів, кривошия, фімоз, сінехії, клишоногість, гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи (ЦНС), дитячий церебральний параліч та інші), спадкові та генетичні захворювання, порушення мови, деформації та хромосомні порушення;
•   хвороби системи крові, окрім залізодефіцитної анемії та анемії, зумовленої гострою крововтратою;
•   хронічні хвороби периферійних судин (варикозна хвороба, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно), крім станів загострення коли сплачується перший курс медикаментозного лікування тривалістю до 15 днів;
•   хронічна печінкова та ниркова недостатність.

Страховик не відшкодовує витрат:

•  на медичні послуги, медикаменти та товари медичного призначення, що не призначені лікарем; ліки, придбані поза аптечною мережею України; засоби догляду (бандаж, еластичні бинти, пелюшки, памперси, підгузки тощо), косметичні, гігієнічні та дезінфікуючі засоби;
• за перебування у стаціонарі для здійснення опікунського догляду, послуги доглядальниці тощо;
• на профілактичні, диспансерні, реабілітаційні, косметологічні (в т. ч. масаж косметичний), міорелаксацію, кріомасаж, кріотерапію, бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, консультації психолога, логопеда, сурдолога, психіатра, психоаналітика, дієтолога, імунолога, генетика тощо;
•   на лікувально-оздоровчі заходи, в т. ч. масаж профілактичний, якщо інше не передбачено Програмою;
•   на препарати – аналоги гонадотропін-рилізинг гормону (золадекс, диферелін тощо), гормональні спіралі;
•   на полівітамінні засоби, імуномодулятори, БАДи (харчові добавки), біостимулятори, гепато- та хондропротектори, гомеопатичні препарати, пробіотики, препарати, що знижують рівень ліпідів у крові, препарати крові, а також забезпечення лікарськими засобами, не зареєстрованими в Україні, якщо інше не передбачено Програмою;
•  на медичні довідки для ДАІ, носіння зброї, відвідування басейну, освідчення водіїв, тести на профпридатність, збір та оформлення документації для МСЕК з метою отримання чи підтвердження групи інвалідності тощо;
•  на медичні довідки на вступ до учбових, дитячих закладів, якщо інше не передбачено Програмою;
•  на пластичні та реконструктивні операції (включаючи планову герніопластику, ринопластику, септопластику, реконструктивні операції на опорно-руховій системі тощо);
•  на операції на серці та судинах, в т.ч. стентування, планові операції з використанням апарату штучного кровообігу (АШКО), на трансплантацію органів та тканин;
•  на забезпечення  та оплату вартості придбання, ремонту, прокату ортопедичних апаратів, коригуючих медичних пристроїв та приладів (слухові апарати, протези, милиці, коляски, слухові імплантати, водії серцевого ритму, оправи для окулярів, МОС   (металоостеосинтез) тощо);
•  на комплексне лікування станів, що вимагають застосування замісної терапії терміном понад 30 календарних днів (гормональні, ферментні препарати);
•  на медикаменти, що необхідні для тривалого прийому при хронічних захворюваннях (крім стадії загострення, в період якої покриваються всі витрати до стабілізації стану здоров’я строком до 15 днів);
•  на діагностику, медикаменти та/або медичні маніпуляції пов’язані з контрацепцією, стерилізацією, безпліддям, порушенням менструального циклу, гіперандрогенією, полікістозом яєчників, синдромом виснаження яєчників, гіперпролактинемією, імпотенцією, клімактеричним синдромом, ендометріозом, фіброміомою, мастопатією, сексуальними дисфункціями;
•  на визначення гормонального стану, окрім 4-х гормонів за весь період дії Договору за призначенням лікаря;
•  на штучне запліднення, планування сім’ї, проведення аборту без медичних показань;
•  на лікування офтальмологічних захворювань, а саме: короткозорість, далекозорість, астигматизм, катаракта, астенопія, косоокість, глаукома, синдром «сухого ока», міопія, комп’ютерний синдром, дегенеративно-дистрофічні зміни сітківки; оптичну та лазерну корекцію зору; апаратне лікування зору;
•  на ортодонтію, лікування тканин ортодонту апаратом «Вектор», заміну старих пломб з профілактичною метою, використання профілактичних засобів для емалі;
•  на визначення алергенів (алергологічні панелі і алергени окремо);
•  на лікування доброякісних новоутворень в тому числі видалення новоутворень шкіри (бородавки, папіломи, ліпоми, гемангіоми та інші) за винятком їх травмування та/або кровотечі;
•  на лікування, що проходить після закінчення строку дії Договору, крім випадків, коли лікування в умовах стаціонару розпочато в період дії Договору, при цьому Страховик відшкодовує витрати на стаціонарне лікування не більш ніж за 10 календарних днів після закінчення дії Договору.

Страховик не відшкодовує витрат на організацію надання та оплату вартості медичних послуг на:

•  вагітність, її наслідки та ускладнення після 29-го тижня вагітності; пологи, за винятком позаматкової вагітності та необхідності переривання вагітності за медичними показаннями;
•  обстеження і лікування, що пов’язані з абортами або пологами та їх наслідками;
•  реабілітаційну терапію;
•  лікування онкологічних захворювань (якщо інше не передбачено Програмою страхування);
•  лікування цукрового діабету (якщо інше не передбачено Програмою страхування);
•  профілактичні огляди, вакцинації згідно з календарем щеплень, затвердженим МОЗ України (якщо інше непередбачено Програмою страхування);
•  ортопедичну стоматологію, включаючи планове протезування;
•  планове стоматологічне лікування (послуги);
•  коригуючі медичні пристрої та прилади (корегувальні та контактні лінзи і засоби зберігання контактних лінз);
•  лікування та профілактику комп’ютерного синдрому; використання лазерних технологій лікування;
•  отримання медичних та інших послуг у випадках, які були здійснені всупереч порадам лікаря, або заздалегідь спланованого чи передбаченого лікування;
•  транспортування Застрахованої особи з одного медичного закладу в інший без попереднього погодження зі Сервісною службою або зі Страховиком;
•  сплату за харчування та перебування в стаціонарі одного з батьків Застрахованої дитини, якщо дитині на момент госпіталізації виповнилось більше 6 (шість) повних років.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ підставами для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є:

• у випадках самостійного, без узгодження із Сервісною службою або Страховиком, звернення Застрахованої особи за медичною допомогою до лікувально-профілактичних закладів, за винятком випадків, пов’язаних із наданням невідкладної медичної допомоги Застрахованій особі;
• отримання Страхувальником/Застрахованою особою відшкодування збитків у повному обсязі від особи, винної в їх заподіянні;
• несвоєчасне повідомлення Страхувальником/Застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних на те причин або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
• порушення Застрахованою особою рекомендацій лікаря або Сервісної служби;
• несвоєчасне надання Страхувальником/Застрахованою особою документів на здійснення страхової виплати відповідно до п. 9 Інформації про стандартний страховий продукт.
• Страховик не несе відповідальності i не здійснює страхових виплат за медичні послуги, якщо вони прямо чи опосередковано пов’язані зі стихійним лихом, безпосереднім або опосередкованим впливом воєнних дій будь-якого роду, релігійних, громадянських заворушень і страйків, із будь-якими терористичними діями або будь-якими іншими діями з політичних мотивів незалежно від того, брала в них участь Застрахована особа чи ні.
•  Моральні збитки та упущену вигоду, благодійні внески.
•  Необґрунтований виклик лікаря (додому або в офіс) або невідкладної медичної допомоги.

Під необґрунтованим викликом вважається: виклик здійснений Застрахованою особою для медичного обслуговування незастрахованої особи; виклик/звернення Застрахованої особи здійснений не в медичних цілях, виклик невідкладної медичної допомоги з метою одержання планових медичних маніпуляцій; виклик/звернення, в разі якого Застрахована особа відсутня при виклику лікаря або бригади швидкої медичної допомоги за повідомленою адресою.

• Якщо у період дії цього Договору Застрахованій особі встановлено інвалідність І, ІІ та ІІІ групи або встановлено інвалідність дитині, не відшкодовуються будь-які діагностичні, консультативні та лікувальні заходи, які спрямовані на диспансерне спостереження та лікування захворювання, відносно якого встановлено групу інвалідності, окрім випадків надання невідкладної допомоги.
• Якщо Застрахованій особі до моменту укладання цього Договору встановлено інвалідність ІІІ групи, Страховик не відшкодовує будь-які діагностичні, консультативні та лікувальні заходи, які спрямовані на диспансерне спостереження та лікування захворювання, відносно якого встановлено групу інвалідності, окрім випадків надання невідкладної допомоги.
• Якщо при укладанні Договору Страхувальник/Застрахована особа не вказала у Декларації або надала неправдиві дані щодо встановленої групи інвалідності, Страховик звільняється від організації медичних послуг, не здійснює страхових виплат та достроково припиняє дію цього Договору.

При цьому:

• Страховик  повертає  Страхувальнику/Застрахованій особі страхові  платежі  за період,  що залишився до закінчення дії цього Договору,  з  вирахуванням нормативних  витрат  на ведення справи,  визначених при розрахунку страхового тарифу та фактичних виплат страхових сум, що були здійснені або будуть здійснені за цим Договором.

Страхувальник/Застрахована особа повертає Страховику отримані страхові виплати, включаючи виплати, що надійшли до медичних закладів у період лікування.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат наступні:

• Страхова виплата в рахунок оплати витрат на медичні послуги, передбачених Договором, організованих Сервісною службою/ Страховиком для Застрахованої особи, здійснюється Страховиком без участі Застрахованої особи на підставі виставлених Страховику рахунків медичними закладами.
• Підставою для оплати є рахунок від медичного закладу, установи за надані Застрахованій особі медичні послуги, передбачені Договором, разом із документами, що обґрунтовують причини звернення за такими послугами.
• При настанні страхового випадку, у разі самостійної оплати (попередньо погодженої зі Страховиком/Сервісною службою) Страхувальником (Застрахованою особою) вартості медичних послуг, передбачених Договором, витрати Застрахованої особи відшкодовуються Страховиком після розгляду оригіналів документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та суму витрат.
• При цьому надати Страховику всі необхідні документи, що передбачені п. 9 Інформації про стандартний страховий продукт:
  • не пізніше 30 (тридцять) календарних днів з дати виписки зі стаціонару;
  • не пізніше 30 (тридцять) календарних днів з дати сплати наданої медичної послуги.
• Якщо лікування Застрахованої особи (внаслідок невідкладного стану) розпочато у стаціонарі медичного закладу в період дії Договору, то Страховик відшкодовує витрати на стаціонарне лікування, не більш ніж за 10 (десять) календарних днів після закінчення дії Договору.
• Загальний обсяг страхових виплат за всіма страховими випадками, що сталися в період дії Договору, не може перевищувати страхової суми, встановленої Договором.
• Розрахунок страхової виплати здійснюється в межах граничної страхової суми за медичною послугою по Застрахованій особі.
• Якщо витрати Застрахованої особи, пов'язані з отриманням медичних послуг, що зазначені у Програмі, застраховані у кількох страховиків, то у разі настання страхового випадку страхова виплата, що виплачується всіма страховиками, не повинна перевищувати дійсних витрат. При цьому кожний страховик здійснює виплату пропорційно розміру страхової суми за своїм договором страхування.
• Документи, що надаються Застрахованою особою для підтвердження факту настання страхового випадку та суми витрат (у разі самостійної оплати):
  • письмова заява про страхову виплату (встановленої Страховиком форми);
  • копія медичної довідки (витяг з історії хвороби та/або епікризу та/або амбулаторної картки) із зазначенням прізвища пацієнта, точного діагнозу, дати звернення за медичною допомогою, тривалості та опису проведеного лікування, підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичного закладу; копія листка тимчасової втрати працездатності з медичного закладу з відповідним штампом в разі тимчасової непрацездатності Застрахованої особи;
  •  копії рецептів, виписаних Застрахованій особі лікуючим лікарем, на придбання медикаментів із зазначенням назви кожного медичного препарату та його кількості;
  • оригінали документів, що підтверджують факт оплати медикаментів, наданих медичних послуг, передбачених Програмою (розрахунково-касові документи, товарні чеки, фіскальні чеки,  банківські квитанції тощо);
  • копія ліцензії, копія свідоцтва про державну реєстрацію, копія свідоцтва про сплату єдиного податку (у разі отримання послуг у приватних установах);
  • документ, що посвідчує особу одержувача страхової виплати (паспорт) та копія довідки про присвоєння їй ідентифікаційного номера;
  • для дітей віком до 18 років – свідоцтво про народження дитини або паспорт, паспорт та довідки про присвоєння ідентифікаційного номера одного з батьків/опікунів/піклувальників.
• Враховуючи особливості конкретного страхового випадку, за письмовою згодою Страховика, може бути зменшено перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір збитку і які повинні бути надані Страховикові.
• Для прийняття обґрунтованого рішення за заявленою подією, з’ясування обставин страхового випадку та встановлення розміру страхової виплати, Страховик має право письмово вимагати подання інших документів з обґрунтуванням причин вимоги, що підтверджують факт і обставини настання страхового випадку.
• Вимога Страховика щодо надання додаткових документів повинна бути заявлена не пізніше 20 (двадцяти) робочих днів з дати надання Страхувальником останнього документу з переліку документів, передбачених п. 9 Інформації про стандартний страховий продукт із обґрунтуванням такої необхідності в письмовій формі.
• Документи надаються Страховику у формі оригінальних примірників, завірених належним чином копій або простих копій, за умови надання на огляд оригіналів. Страхувальник може подати документи щодо випадку, заявленого як страховий, особисто шляхом звернення до офісу Страховика, або за згодою Страховика шляхом направлення на адресу корпоративної електронної пошти Страховика [email protected] та/або на окремо згенероване посилання, надіслане Страхувальнику за допомогою засобів мобільного зв’язку або додатків-месенджерів та/або в офіційний обліковий запис у додатках-месенджерах співробітника Страховика, або іншим способом (подання особисто представнику Страховика, подання за допомогою засобів поштового зв’язку тощо). Відповідальність за надання, достовірність інформації, зазначеної в копіях наданих документів, несе Страхувальник. При цьому у разі необхідності Страховик має право вимагати від Страхувальника надання оригіналів відповідних документів.
•  Заява про настання події, що має ознаки страхового випадку, надається письмово за формою, встановленою Страховиком, та у вигляді оригіналу або може бути направлена в електронній формі через особистий кабінет Страхувальника на сайті та/або з електронної адреси Страхувальника (Вигодонабувача), або номеру телефона Страхувальника (Вигодонабувача), зазначених в Полісі (Індивідуальній пропозиції), на офіційну електронну адресу Страховика або в офіційний Телеграм або Viber канали Страховика з обов’язковим подальшим наданням оригіналу Заяви.
• Якщо документи надані Страховику не в повному обсязі та/або в неналежній формі, та/або оформлені з порушенням існуючих норм (відсутній номер, дата, штамп, печатка, є виправлення тексту тощо), та/або видані органами та/або особами, які створені та/або обрані, та/або призначені у непередбаченому чинним законодавством України порядку, то такі документи вважаються як такі, що не надані Страховику, і відповідно, виплата страхового відшкодування не проводиться до ліквідації цих недоліків. Про це Страховик повідомляє Страхувальника у письмовій формі.
• Ненадання Страховику документів, передбачених п. 9 Інформації про стандартний страховий продукт, протягом 30 (тридцяти) календарних днів з дати настання події, що може бути визначена Страховиком страховим випадком, або моменту першої можливості отримання документів, строк видачі яких визначений законодавством, є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування.
• У разі самостійної оплати Страхувальником/Застрахованою особою вартості медичних послуг, передбачених Договором:
  • Страховик приймає рішення про виплату або відмову у страховій виплаті впродовж 20 робочих днів від дня одержання Страховиком останнього необхідного документу, що підтверджує факт настання, причини, обставини та наслідки страхового випадку.
  • Страхова виплата здійснюється на підставі заяви Страхувальника/Застрахованої особи на страхову виплату та складеного Страховиком страхового акта, із визначенням розміру страхової виплати. Страховик здійснює страхову виплату впродовж 5 (п’ять) робочих днів після складання страхового акту.

Рішення про відмову у страховій виплаті Страховик направляє Страхувальнику/Застрахованій особі у письмовій формі з обґрунтуванням причин упродовж 5 (п’ять) робочих днів від дня його прийняття.

Страховий продукт «Медичне страхування фізичних осіб», код страхового продукту 716, не пропонується разом із супутнім та/або додатковими товарами, роботою або послугами, що не є страховими, як складова одного пакета або договору.

Страховим ризиком за програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ є розлад здоров’я Застрахованої особи, що потребує надання їй медичної допомоги.

За програмами ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ Страховик забезпечує організацію та оплату вартості наступних медичних послуг, а саме:

Поліклініка – амбулаторно-поліклінічне лікування, що передбачає забезпечення та оплату вартості медичних послуг в амбулаторно-поліклінічних умовах та/або при лікуванні у денному стаціонарі. Консультації лікарів, проведення лабораторно-інструментальних досліджень, лікувальних процедур у відділеннях поліклініки та вдома, забезпечення медикаментами.*

*За програмою ЕКСПРЕС передбачається тільки організація медичного супроводу Сервісною компанією вищезазначених медичних послуг без оплати їх вартості.

Швидка медична допомога передбачає забезпечення та оплату вартості надання першої медичної допомоги виїзних загально-профільних та спеціалізованих бригад швидкої медичної допомоги при станах, загрозливих для життя Застрахованої особи (при невідкладному стані), потерпілої від нещасних випадків або при гострих захворюваннях, або при загостренні хронічного захворювання.

Стаціонар – забезпечення та оплата вартості медичних послуг в умовах стаціонару, а саме: проведення сучасних діагностичних (лабораторних, апаратних та інструментальних) досліджень, консультацій фахівців відповідного профілю, оперативне та/або консервативне лікування, лікувальні маніпуляції та процедури, забезпечення медикаментами, перебування в палатах відповідно до обраної Програми та харчування (стандартне), яке передбачене медичним закладом; транспортування Застрахованої особи до іншого медичного закладу за призначенням лікаря. Страхувальнику/Застрахованій особі згідно Програми надаються наступні медичні послуги в умовах стаціонару:

Стаціонар невідкладний – лікування Застрахованої особи в умовах стаціонару при невідкладних станах у медичних закладах передбачених Програмою страхування.

Додатково за програмами ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ Страховик забезпечує організацію та оплату вартості наступних медичних послуг:

Діагностика та лікування туберкульозу* – організація надання та оплата вартості комплексу заходів спрямованих на діагностику та лікування (включаючи медикаменти) туберкульозу, що вперше виявлений в період дії договору страхування. Проведення курсу лікування терміном не більше 30 діб з моменту встановлення діагнозу.

Діагностика та лікування онкологічних захворювань* – організація надання та оплата вартості комплексу заходів спрямованих на діагностику та лікування (включаючи медикаменти) онкологічних захворювань, що вперше виявлені в період дії договору страхування. Проведення першого курсу хірургічного, хіміотерапевтичного або променевого лікування.

Діагностика та лікування цукрового діабету* – організація надання та оплата вартості комплексу заходів спрямованих на діагностику та лікування (включаючи медикаменти) цукрового діабету, що вперше виявлений в період дії договору страхування. Проведення курсу лікування терміном не більше 30 діб з моменту встановлення діагнозу.

*За програмою ЕКОНОМ передбачається проведення виключно діагностики вищезазначених захворювань.

Додатково за програмами ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ Страховик забезпечує організацію та оплату вартості наступних медичних послуг:

Невідкладна стоматологічна допомога – консультація та огляд лікаря, рентгенодіагностика, видалення зуба, знеболення, депульпація, кюретаж пародонтальних кишень (при абсцедуванні), встановлення тимчасової пломби за показаннями.

Додатково за програмами ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ Страховик забезпечує організацію та оплату вартості наступних медичних послуг:

Медичний огляд – проходження щорічного медичного огляду в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Весь перелік та обсяг послуг, що надається за програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ зазначений у таблиці «ПРОГРАМИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ. Страховий продукт "Медичне страхування фізичних осіб", код 716», що є Додатком 1 до Інформації про стандартний страховий продукт.

Обмеження страхування

За Договором не можуть бути Застраховані особи, які:

• • є громадянами Російської Федерації або Республіки Білорусь, окрім громадян Російської федерації/Республіки Білорусь, які мають чинну посвідку на постійне проживання в Україні;
  • мають спадкові захворювання, порушення хромосомного набору, вроджені аномалії розвитку;
  • визнані у встановленому порядку недієздатними особами;
  • страждають на розлади психіки та поведінки, онкологічні захворювання, в тому числі онкогематологічні;
  • є ВІЛ-інфіковані; хворі на туберкульоз, венеричні хвороби, алкоголізм, наркоманію, токсикоманію;
  • є особою з інвалідністю I, ІІ групи, є особою з інвалідністю з дитинства;
  • хворіють на ревматизм, вади серця; хронічну недостатність кровообігу, починаючи зі стадії ІІВ та вище; гепатит В або С, цироз печінки; інсулінозалежний цукровий діабет; гломерулонефрит, хронічну ниркову недостатність ІІ ступеня та вище; гострий енцефаліт, розсіяний склероз; епілепсію, паркінсонізм, шизофренію; хворобу Бехтєрєва, склеродермію, системний червоний вовчак; мають трансплантовані органи (окрім зубів, волосся і шкіри);

• • на момент укладення Договору страхування перебувають на амбулаторному або стаціонарному лікуванні (госпіталізовані);

мають вік менше ніж 1 (один) рік та більше ніж 70 (сімдесят) повних років (або більше 16 повних років за програмами ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА-ПРЕСТИЖ).

За програмою ЕКСПРЕС:

Мінімальне значення страхового тарифу: 2,71 %;

Максимальне значення страхового тарифу: 3,2 %;

Мінімальний розмір страхової премії: 1 355,00 грн. ;

Максимальний розмір страхової премії: 1 600,00 грн.

За програмою ЕКОНОМ:

Мінімальне значення страхового тарифу: 4,86 %;

Максимальне значення страхового тарифу: 5,73 %;

Мінімальний розмір страхової премії: 3 645,00 грн. ;

Максимальний розмір страхової премії: 4 300,00 грн.

За програмою СТАНДАРТ:

Мінімальне значення страхового тарифу: 6,16 %;

Максимальне значення страхового тарифу: 7,26 %;

Мінімальний розмір страхової премії: 5 852,00 грн. ;

Максимальний розмір страхової премії: 6 900,00 грн.

За програмою КЛАСІК:

Мінімальне значення страхового тарифу: 9,75 %;

Максимальне значення страхового тарифу: 11,5 %;

Мінімальний розмір страхової премії: 9 750,00 грн. ;

Максимальний розмір страхової премії: 11 500,00 грн.

За програмою ДИТИНА-КЛАСІК:

Мінімальне значення страхового тарифу: 11,7 %;

Максимальне значення страхового тарифу: 13,8 %;

Мінімальний розмір страхової премії: 11 700,00 грн. ;

Максимальний розмір страхової премії: 13 800,00 грн.

За програмою ПРЕСТИЖ:

Мінімальне значення страхового тарифу: 10,11 %;

Максимальне значення страхового тарифу: 11,92 %;

Мінімальний розмір страхової премії: 13 143,00 грн. ;

Максимальний розмір страхової премії: 15 500,00 грн.

За програмою ДИТИНА-ПРЕСТИЖ:

Мінімальне значення страхового тарифу: 11,87 %;

Максимальне значення страхового тарифу: 14,0 %;

Мінімальний розмір страхової премії: 15 431,00 грн. ;

Максимальний розмір страхової премії: 18 200,00 грн.

За програмою ЛЮКС:

Мінімальне значення страхового тарифу: 10,6 %;

Максимальне значення страхового тарифу: 12,5 %;

Мінімальний розмір страхової премії: 21 200,00 грн. ;

Максимальний розмір страхової премії: 25 000,00 грн.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС до даних страхових тарифів може застосовуватися коефіцієнт 1,5, що враховує вік Застрахованої особи, якщо вік такої особи становить від 66 до 70 років.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ:

•  до даних страхових тарифів може застосовуватися коефіцієнт, що враховує порядок внесення страхових платежів - 1,10, якщо страховий платіж за Договором сплачується не одноразово.
• при пролонгації Договору на новий період, якщо збитковість за Договором становитиме більше 75%, то до даних страхових тарифів застосовуватиметься коефіцієнт збитковості, який розраховується за формулою: Кзб=1+(Зб-75%)/(100%)

             де 75 % – планова збитковість страхової премії,

Зб – фактична збитковість страхової премії.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ cтрок дії Договору становить 12 місяців.

Договір вступає у дію з 00 годин 00 хвилин за Київським часом десятого календарного дня з дати сплати Страхувальником страхового платежу (або першої його частини) і зазначається в Індивідуальній пропозиції/Полісі/Частині 1 Договору як початок дії Договору, та діє до 24 годин 00 хвилин за Київським часом дати, зазначеної в Індивідуальній пропозиції/Полісі/Частині 1 Договору як дата закінчення дії Договору. Дата сплати страхового платежу за Договором відповідає даті укладання Договору. В разі несплати страхового платежу (або першої його частини) у визначені в Індивідуальній пропозиції/Полісі/Частині 1 Договору строки та розміри, Договір вважається таким, що не набув чинності.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ територією дії Договору є територія України з врахуванням обмежень, щодо територій, на яких Договір не діє.

Договір не діє на територіях України з обмеженим покриттям, перелік яких розміщений на офіційному сайті Страховика за умови, що Страховик наказом або рішенням Правління визначив перелік цих територій,  на територіях, які перебувають у тимчасовій окупації, та територіях, непідконтрольних офіційній українській владі, які визнані такими відповідно до Закону України «Про забезпечення прав і свобод громадян та правовий режим на тимчасово окупованій території України» та Наказу Міністерства з питань реінтеграції тимчасово окупованих територій України від 22 грудня 2022 року № 309 «Про затвердження Переліку територій, на яких ведуться (велися) бойові дії або тимчасово окупованих Російською Федерацією» зі змінами та доповненнями на момент події, що має ознаки страхового випадку, а у разі їх скасування – інших аналогічних нормативних актів чинного законодавства. У будь-якому разі дія Договору не поширюється на території, що офіційно оголошені зонами бойових дій, воєнних конфліктів, зонами, що підпадають під санкції ООН.

Строк дії договору страхування не може бути продовжений. Для продовження страхового захисту потрібно укласти новий договір страхування.

За програмою медичного страхування ЕКСПРЕС:

• ліміт страхових виплат на медикаментозне забезпечення при невідкладному стаціонарному лікуванні становить 3 000,00 грн. на рік.

За програмою медичного страхування ЕКОНОМ:

• Ліміт страхових виплат при поліклінічному обслуговуванні становить 5 000,00 грн. на рік.
• Ліміт на забезпечення медикаментами при поліклінічному обслуговуванні становить 1 500,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат на медикаментозне забезпечення при невідкладному стаціонарному лікуванні становить 3 500,00 грн. на рік.

За програмою медичного страхування СТАНДАРТ:

• Ліміт страхових виплат при поліклінічному обслуговуванні становить 7 000,00 грн. на рік.
• Ліміт на забезпечення медикаментами при поліклінічному обслуговуванні становить 3 000,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат на медикаментозне забезпечення при невідкладному стаціонарному лікуванні становить 5 000,00 грн. на рік.Ліміт страхових виплат при критичних захворюваннях становить 5000,00 грн. на рік.

За програмою медичного страхування КЛАСІК:

• Ліміт страхових виплат на медикаментозне забезпечення при невідкладному стаціонарному лікуванні становить 7 000,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат при критичних захворюваннях становить 10 000,00 грн. на рік.

За програмою медичного страхування ДИТИНА-КЛАСІК:

• Ліміт страхових виплат при невідкладній стоматологічній допомозі становить 1000,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат при критичних захворюваннях становить 10 000,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат при наданні послуги медичного огляду при поліклінічному обслуговуванню становить 1000,00 грн. на рік.

За програмою медичного страхування ПРЕСТИЖ:

• Ліміт страхових виплат при невідкладній стоматологічній допомозі становить 1 000,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат при критичних захворюваннях становить 20 000,00 грн. на рік.

За програмою медичного страхування ДИТИНА-ПРЕСТИЖ:

• Ліміт страхових виплат при невідкладній стоматологічній допомозі становить 1 500,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат при критичних захворюваннях становить 20 000,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат при наданні послуги медичного огляду при поліклінічному обслуговуванні становить 1 000,00 грн. на рік.

За програмою медичного страхування ЛЮКС:

• Ліміт страхових виплат при невідкладній стоматологічній допомозі становить 2 000,00 грн. на рік.
• Ліміт страхових виплат при критичних захворюваннях становить 30 000,00 грн. на рік.

За програмами медичного страхування СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ   ліміт на проведення фізіотерапевтичних процедур при наданні поліклінічної допомоги встановлений у кількості до 10 сеансів на рік.

За програмами медичного страхування КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ  ліміт на проведення  лікувального масажу або мануальної терапії за призначенням лікаря при наданні поліклінічної допомоги встановлений у кількості до 10 сеансів на рік.

За програмами медичного страхування ЕКСПРЕС, ЕКОНОМ, СТАНДАРТ, КЛАСІК, ПРЕСТИЖ, ЛЮКС, ДИТИНА-КЛАСІК, ДИТИНА – ПРЕСТИЖ:

• Страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати, якщо Страхувальник несвоєчасно повідомить про настання страхового випадку без поважних причин або не буде виконувати інші обов’язки, визначені Договором або законодавством, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку.
• Договір набирає чинності  за умови сплати страхового платежу в повному обсязі (або першої його частини) у визначений Договором строк. Якщо Страхувальник  не сплатить страховий платіж (першу його частину) протягом строку, зазначеного в Договорі,  Договір вважається таким, що не набрав чинності.

Якщо Договором страхування передбачена сплата страхового платежу частинами, а до сплати наступної частини стався страховий випадок, то Страховик здійснює страхову виплату на умовах п.5 Інформації про стандартний страховий продукт; якщо вартість медичної послуги становить більше, ніж частина сплаченого страхового платежу за цей період, або Страхувальник має право сплати несплачену частину страхового платежу у повному обсязі до моменту надання медичної допомоги.

НАСК «ОРАНТА» не надає знижки на страховий продукт «Медичне страхування фізичних осіб», код страхового продукту 716, акційних пропозицій Страховика немає.